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L'importanza della conoscenza dei processi di memoria per la corretta individuazione della sintomatologia vertiginosa e della Malattia di Menière.  



Dott. Aldo Messina, responsabile Ambulatorio di Otoneurologia,
dipartimento di Biopatologia e Biotecnologie Mediche e Forensi Università degli studi di Palermo.

Per giudicare successi e fallimenti di una terapia anche in tema di vertigini non possiamo non conoscere quanto i fenomeni di Memoria possano influire sulla percezione di un sintomo.
La memoria è la capacità del cervello di conservare e richiamare informazioni.

Il processo prevede almeno tre momenti:

la codifica (elaborazione delle informazioni acquisite),
l'immagazzinamento (registrazione più o meno permanente delle informazioni codificate),
il richiamo (recupero delle informazioni immagazzinate).

Cos' definita (soprattutto per la presenza di una fase di "richiamo") la memoria è certamente una funzione specifica degli esseri viventi.
I ricercatori si sono cimentati nel cercare di classificare i diversi tipi di memoria, però, in definitiva, concordiamo nel proporre una classificazione basata su due criteri fondamentali:

1) La persistenza del ricordo (sensoriale, a breve termine ed a lungo termine)

2) Il tipo di informazioni memorizzate (implicita ed esplicita)

-Memoria implicita (riflessiva, procedurale): non esplicitamente evocabile. E' determinata dalle esperienze della nostra primissima infanzia. Condiziona inconsciamente l'esperienza mentale di comportamenti, emozioni o percezioni anche dell'adulto.

-Memoria Esplicita (dichiarativa): si acquisisce dopo il secondo anno di vita, allorquando si sviluppa l'ippocampo.
Essa è accessibile alla coscienza, la sua sede fondamentale sono i lobi temporali ed il diencefalo. L'input sensoriale determina un primo ricordo sensoriale che persiste per una trentina di secondi.
A questo punto o l'informazione viene "persa" o è trasferita alla memoria di lavoro, Working Memory.

Solo successivamente si otterrà, se funzionalmente importante, l'inserimento dell'informazione nella memoria a lungo termine, grazie al "coordinamento" operato dall' ippocampo.
La memoria umana non presenta un meccanismo di immagazzinamento dati simile a quello di un software.
Se così fosse per tenere a mente tutte le informazioni, le voci, le immagini ed i filmati della nostra vita servirebbero una quantità di spazi neuronali enorme.
Per comprendere come possa realmente il nostro cervello possedere una buona capacità di memoria con un numero, seppur enorme, ma comunque limitato di neuroni, dobbiamo fare riferimento alla legge di Hebb (1949):  i Neuroni che vengono eccitati contemporaneamente una prima volta tenderanno a stabilire delle connessioni che li porterà successivamente ad essere attivati insieme anche se sarà stimolato uno solo dei due neuroni.
Pertanto la stimolazione sinergica di determinate reti neurali aumenta la loro probabilità di essere attivate insieme anche in futuro. I circuiti cerebrali "ricordano" pertanto ed apprendono dalle passate esperienze, attraverso una accresciuta probabilità di attivazione di determinati pattern di eccitazione.

Nella Memoria a Breve Termine (MBT) il "legame"  tra neuroni  è di tipo chimico- metabolico (transitorio), in quella a Lungo Termine (MLT) il "legame"  è di tipo strutturale e si formano dei veri e propri "ponti", che si chiamano sinapsi, tra i diversi neuroni.

E' accertata l'esistenza, oltre che della Memoria a breve termine e di quella a lungo termine, di una memoria sensoriale, in grado pertanto di memorizzare seppur per pochi secondi o forse millisecondi, informazioni sensoriali (uditive, visive, tattili, olfattive, gustative, vestibolari). Di fatto essa corrisponde alla Working Memory.

E' possibile dimostrare empiricamente l'esistenza di magazzini di memoria sensoriale come:
-  l'after images (visiva);
-  la visual persistence (visiva);
-  la memoria iconica (visiva);
-  la memoria ecoica (uditiva).

Ma aggiungiamo noi anche la memoria cinetica.

Seppur schematicamente, sembrerebbe pertanto che l'informazione esaminata giunga all'apparato percettivo il quale, dopo un sommario processo, se la ritiene utile, la invia alla memoria a breve termine, questa a sua volta si limiterebbe a fissarla momentaneamente, con legami neuronali di tipo metabolico.

Successivamente, se l'input si ripresenterà più volte, entrerà in gioco la Memoria a lungo Termine con legami neuronali di tipo sinaptico.
In realtà non è solo una "questione a due" tra MBT e MLT ma sussiste un'ulteriore interazione tra Working Memoy (WM) e Memoria a Lungo Termine (MLT).
La W.M. è quell'insieme di funzioni che permette una capacità tipicamente umana: la scoperta mentale. (Della Sala, 2002).

Si sviluppa dopo il quinto anno di vita allorquando i test dimostrano nel bambino che si è sviluppata la capacità d'immaginare mentalmente una scena e le possibili variazioni della stessa.
La W.M. ci aiuta a ricombinare le nostre conoscenze preesistenti. Ma "dobbiamo pur lavorare" o operare e per evitare che la ricombinazione prosegua all'infinito, la W.M. stessa blocca nuove interpretazioni.
Questo punto è di fondamentale importanza per comprendere alcuni aspetti della vertigine.
Sappiamo che per taluni movimenti, spesso automatici, come il deambulare sia sufficiente operare con l'ausilio del cervelletto e della Working Memory, senza doversi coinvolgere le aree corticali.



Osservate la figura. Il cerchio centrale di sinistra è più grande del cerchio centrale di destra.
Ne siete certi? Provate con un righello e vedrete che sono uguali!

Cosa possiamo dedurre da questa esperienza? La nostra W.M. ci consente in poco tempo di realizzare progetti e prendere decisioni "di lavoro".
Però opera sulla base di dati esperenziali in proprio possesso non sempre corretti e che, come ho detto precedentemente, cercherò di non modificare.
Nel caso della figura la nostra decisione percettiva è errata, in quanto conseguente ad un paragone con i cerchi attorno a quello centrale che sono realmente più grandi nell'immagine di destra.

Per inciso è questo il motivo per il quale la luna o il sole, bassi sull'orizzonte, vengono percettivamente paragonati agli elementi di contorno (alberi, case, montagne, mare) e fanno "vedere" la luna ed il sole più grandi di come non appaiono quando osservati alti nel cielo. Ma non è solo questo il punto. Anche dopo aver misurato con un righello i due cerchi centrali della figura, pur sapendo che sono di uguali dimensioni, continuerete ad avere la sensazione percettiva che quello di sinistra sia più grande.

Ora vediamo se queste esperienze ci possano tornare utili per capire il paziente con alcuni tipi di vertigine.
Se il soggetto affetto da patologia vestibolare, nel tentativo di "rimettersi in moto" dopo l'evento lesivo, sbaglia i primi movimenti ed ad esempio, malauguratamente, dovesse incappare in un incidente di percorso, memorizzerà movimenti sbagliati e continuerà ad errare per lungo tempo.

Allora al paziente vertiginoso il medico, magari supportato dallo schema di Lacour, non dovrà limitarsi a dire "alzati e cammina" ma "alzati lentamente ed io ti seguirò passo dopo passo, step by step, nel tuo percorso rieducativo".

In rieducazione vestibolare dobbiamo pertanto stare attenti a non commettere passi falsi nelle prime fasi.
Il recupero deve essere progressivo sì da realizzare, sfruttando i meccanismi di memoria, delle abilità automatiche da quelle apprese.

Questo meccanismo viene detto proceduralizzazione. I nostri ricordi ed i nostri sintomi però sono spesso (ovviamente non sempre) frutto di proiezioni e, risentendo del nostro vissuto, sono soggettivi nella loro intensità.

Pertanto la percezione del sintomo può essere determinata dall'emozione. In che modo? Freud affermava che, per facilitare la memorizzazione di un input esso deve destare in noi emozione. E la vertigine è certamente un sintomo a notevole valenza emozionale. Sappiamo che in rieducazione vestibolare lo stress influenza sia l'acquisizione che il consolidamento e la rievocazione dell'esperienza vertiginosa. Se una minima attività stressogena può pertanto, allertando il sistema (facilitazione), influire positivamente,una abnorme condizione di stress è certamente negativa per il vestibolopatico e agisce inibendo i fenomeni di habituation, di guarigione spontanea.

Un ultimo passaggio per aiutare il paziente con vertigini.
L'uomo non memorizza (come un computer) ma ricorda. Gino Paoli, in una sua canzone, afferma: "i ricordi sono come dei bambini che sanno inventare quello che gli va". Il cantautore non solo usa correttamente la parola "ricordo" e non quella di "memoria" ma introduce il concetto di ricordo non oggettivo, bensì influenzato dal vissuto: sa inventare quello che gli va.

Il ricordo infatti è il risultato di un nuovo profilo di eccitazione neuronale che, in quanto condizionato dagli input dell'esperienza, del contesto e della condizione mentale al momento della rievocazione, possiede caratteristiche proprie rispetto all'engramma, al dato, iniziale.

Il ricordo è pertanto la ricostruzione di una fantasia e non la ripetizione di un'esperienza: non a caso la parola ricordo deriva dal latino "re-cordari", rimettere nel cuore! L'uomo non memorizza come il computer ma ricorda. Se memorizzare non equivale a ricordare, dobbiamo ammettere che le nostre esperienze, siano esse immagini, parole, dati o altro o anche sintomi, non sono immagazzinate nel nostro cervello come copie in fac-simile e neppure miniaturizzate. Non abbiamo nella nostra testa in memoria (diversamente dai computer) un oggetto o un volto ma una loro interpretazione, una versione "ricostruita" dell'originale. Una versione che il tempo può modificare (Gino Paoli docet).

Per spiegare il meccanismo con il quale si possano ricordare tutti gli eventi della nostra vita utilizzando un numero, seppur grande ma comunque limitato, di neuroni ci confortano gli studi di A. Damasio, il quale propone di rivedere gli schemi neuronali corticali secondo schemi neurali disposizionali.
Le rappresentazioni disposizionali esistono come "schemi potenziali di attività neuronica in piccoli insiemi "di convergenza".

Sono quindi delle disposizioni che eccitano neuroni entro l'insieme e le rappresentazioni disposizionali nelle loro sinapsi non contengono "figure", ma schemi di scarica che innescano la ricostruzione nello spazio e nel tempo della rappresentazione stessa che risulta pertanto approssimativa.



E' probabile che il lettore abbia sin qui capito poco degli schemi disposizionali che invece sono importantissimi e pertanto vediamo se un esempio ci potrà aiutare. Un sindaco e la propria giunta. Il sindaco presiede la seduta ma spesso non ha conoscenza profonda del problema. Immaginiamo che all'ordine del giorno della seduta di giunta siano inseriti due argomenti: finanziamento della festa patronale e costruzione di alloggi popolari.
Per affrontare il primo punto all'ordine del giorno il sindaco chiede un parere prima all'assessore al bilancio (" ci sono i soldi? "), successivamente interroga quello al traffico ("quali strade vanno chiuse al traffico?") ed infine quello alle politiche sociali ("il parroco ha esigenze particolari?").
Ascoltate le varie relazioni, il sindaco assembla le informazioni così "disposte" e si "costruisce" una rappresentazione mentale della problematica per la quale predispone uno schema decisionale. La giunta esamina successivamente il secondo punto all'ordine del giorno, quello sulle case popolari. Per la discussione di questo nuovo argomento la legge non prevede che il sindaco nomini nuovi assessori, ma dovrà disporre", "interrogare", "assemblare" diversamente gli assessori impiegati in precedenza. All'assessore al bilancio chiederà sempre" se ci sono i soldi", ma ne varierà l'indicazione del capitolo di spesa, il collega con delega all'urbanistica sarà interrogato su "dove si realizzeranno gli alloggi" ed a quello alle politiche sociali "quanti senza casa potremo accontentare?". Il sindaco grazie a questo sistema disposizionale, utilizzando sempre gli stessi elementi, riuscirà a ricostruire una seconda rappresentazione ed un nuovo schema decisionale.
Ribadisco: utilizzando sempre gli stessi elementi.

Un ulteriore esempio per comprendere meglio. Durante la stessa seduta di giunta il vice sindaco comunica al sindaco "Sai? Asdrubale ha avuto un infarto". Il sindaco non ha la minima idea (come prima!) di chi possa essere Asdrubale ma per non passare per ignorante (peraltro Asdrubale è un suo possibile elettore) inizia a chiedere al vicesindaco: " Ah si? Sua moglie era con lui? Certo dovrebbe dimagrire, mangiava sempre": insomma il primo cittadino cercherà, grazie alle risposte del vicesindaco, di ricostruire il ricordo di Asdrubale e la sua immagine. Nel nostro sistema nervoso centrale gli assessori equivalgono a neuroni disposizionali di Damasio, il sindaco che assembla e realizza costruzioni mentali, è l'ippocampo.
Sappiamo che l'ippocampo si sviluppa dopo il secondo anno di vita ed ecco perchè prima del secondo anno la nostra memoria è implicita e solo successivamente esplicita, rievocabile.
Inoltre l'ippocampo è al tempo stesso l'organo che ci permette di orientarci in percorsi a noi noti, il depositario della nostra memoria spaziale. Probabilmente è per questo che sin dal 1700 si è proposto di migliorare i processi di memoria individuale associando l'elemento da ricordare ad un percorso immaginario.
La funzione dell'ippocampo è a sua volta condizionata dall'input vestibolare. In assenza di segnale vestibolare, l'ippocampo omolaterale, dello steso lato, riduce la propria funzionalità.

Siamo giunti ad un passo da un altro punto: vertigini e coscienza della realtà. Chi ha vissuto, ad esempio, l'esperienza di una rapina confermerà che ricorda molto poco di quella terribile esperienza, il delinquente era lì di fronte ma lui non ricorda il suo volto.
Perchè? Quando viviamo un'emozione intensa, da un lato coinvolgiamo maggiormente l'amigdala e dall'altro si scatena una massiva produzione di noradrenalina con il possibile passaggio dell'informazione nelle aree della memoria implicita.
Esperienza intensa, traumatica, è la vertigine che spesso viene in alcuni aspetti trasferita nella memoria implicita, non rievocabile, e viene per questo definita cicatrice vestibolare.

Espressione di memoria traumatica. Quando nei pazienti con vertigini, vestibolapatici, si instaura la cosiddetta cicatrice cognitivo affettiva, si osserva un'alterazione dei processi di memorizzazione e l'instaurarsi di paura per la propria condizione.
Questo spiega perchè il paziente con vertigini di tipo menierico si identifica con le vertigini stesse e andando dal medico, spesso prima ancora di dire la sua età, afferma: "dottore, sono un menierico".

Questo comportamento però potrebbe riguardare tutti i vestibolapatici e non solo quelli già psicologicamente predisposti.
Stierlin riteneva che la nevrosi traumatica è l'unico complesso di sintomi psicogeni per il quale non è necessaria alcuna predisposizione psicopatologica.
Bonhoeffer (1926) invece affermava che le nevrosi traumatiche sono prevalentemente legate al vantaggio secondario ad esse collegate e vanno dunque considerate nevrosi da indennizzo, che si verificano in soggetti con una predisposizione psicopatologica.



La vertigine viene vissuta come un'esperienza altamente traumatizzante e debilitante. Infatti il sistema dell'equilibrio è fondamentale per la nostra sopravvivenza e non a caso si "proietta" nell'archicerebello, nella parte più antica del cervelletto.

Gli animali vestibolopatici tendono ad isolarsi, provano a "rendersi invisibili" perchè sono consapevoli di essere facili preda dei loro nemici. Nell'uomo inoltre la vertigine determina perdita di creatività. Le crisi determinano l'impossibilità di spaziare oltre i confini dell'io, di andare oltre la realtà, di perdere la ragione. Si blocca nel vertiginoso quell'altalena tra conscio ed inconscio, tra essere e non essere che dà sapore alla vita.
Normalmente è tale il desiderio di provare queste emozioni che siamo disposti a perdere del denaro o la nostra salute per ricrearle. Ad esempio quando siamo innamorati, danziamo o andando al luna park o assumendo delle sostanze stupefacenti o dell'alcol. In questi casi noi, per nostra scelta, vogliamo andare oltre i confini dell'io. siamo noi che lo vogliamo.
E' una nostra scelta.

Il vertiginoso non può "volare alto", deve restare confinato in se stesso anche perchè non sa quando la crisi si ripresenterà.
Vive nell'incertezza. E quando la vertigine riprende il paziente perde il controllo di sè, tutto ruota, suda, vomita. Più traumatizzante di così, In conclusione, perchè mai in tema di patologia vestibolare, dovremmo parlare di memoria ricordi ed emozioni?
L'udito gioca un ruolo di primaria importanza nei fenomeni legati all'attenzione, stante la sua utilità nella percezione degli stimoli che rievocano pericoli, lo stimolo uditivo, in quanto stimolo sensoriale, viene proiettato su una particolare stazione del nostro Sistema Nervoso Centrale, chiamata talamo e da qui viene trasmesso ad altre formazioni come l'ippocampo e poi alla corteccia.

Talamo, ippocampo (che con la sue capacità di memoria provvede ad una prima identificazione dello stimolo) e cortex allertano il sistema limbico ed in particolare l'amigdala, la quale, a sua volta, provvede, tramite l'asse ipotalamo ipofisario, alle necessarie attivazioni vegetative ed ormonali.
L'amigdala è particolarmente coinvolta nei fenomeni di paura e condiziona su quest'ultima le strategie successive: La vertigine è in grado di provocare in noi l'instaurarsi di una memoria traumatica.
Spesso il sintomo vertigine non è reale ma solo richiamato in memoria da un piccolo segno che scatena in noi la cascata di eventi neurologici che, secondo la teoria dei neuroni disposizionali di Damasio, fanno apparire il sintomo nella sua interezza.
Anche se la vertigine in realtà non c'è.

Abbiamo visto che la memoria è ricostruzione, rappresentazione di un evento ad opera dei circuiti disposizionali di Damasio richiamano, grazie all'ipocampo, per la legge di Hebb neuroni "compari" e ricostruiamo una sensazione.
E' possibile che il solo iniziare ad esempio una manovra di Semont scateni una sintomatologia vertiginosa inesistente.
Non è nevrosi nè simulazione ma solo conseguenza dei circuiti di memoria. La legge di Hebb condiziona molte azioni della nostra vita quotidiana.

Ad esempio quando chiamiamo una donna con un altro nome o proviamo un'antipatia inspiegabile verso una persona.
Nel primo caso la situazione (magari l'essere a letto) ci rievoca un'esperienza analoga e questo fa sì che si risvegli, per la legge di Hebb, un meccanismo di accoppiamento neuronale ("neurone letto" con "neurone chiamala Giulia" e non con "neurone chiamala Vanessa").
Nel secondo caso, quello della somiglianza, incontrando ad esempio una signora, la nostra attenzione si concentra su un particolare del volto (es. naso o mento) che stiamo osservando e da qui i neuroni memoria ricostruiscono un'immagine di volto che ci rievoca un altro conoscente ("somigli a Carla"). Se in nostra compagnia sta un amico che, nel vedere la stessa signora, concentra la propria attenzione su un altro particolare del volto (es. zigomi), questi sarà portato a non concordare sul giudizio di somiglianza da noi espresso.
Anche provare un'antipatia inspiegabile verso una persona può essere conseguenza della legge di Hebb.
Incontriamo una persona della quale (poverina lei!) un particolare o un atteggiamento ce ne ricorda un'altra che con la quale abbiamo vissuto un'esperienza negativa. Da quel momento va tutto a cascata: neuroni di Hebb, memoria, amigdala, rievocazione espressione negativa, giudizio negativo. Molto spesso pertanto da un minimo segno, che può essere un sintomo talmente insignificante che normalmente sarebbe neutralizzato dal nostro sistema nervoso centrale, per la legge di Hebb richiama gli altri neuroni che precedentemente erano stati attivati in sinergia con quello del sintomo iniziale. Viene richiamato in causa l'ippocampo che assembla queste nuove informazioni e ci ridà l'illusione di una vera e completa sintomatologia vertiginosa che per noi è reale e non "psicologica- nevrotica".

A quel punto se percepiamo la vertigine il sintomo non può che allertare l'amigdala e si scatena il senso di paura.
Quante persone conoscete che già a vedere una nave provano nausea, quasi avessero una cinetosi? Una vera e propria crisi vertiginosa che ci fa correre dal medico, il quale ci esamina e non trova nuovi elementi obiettivi rispetto ai precedenti esami.
 
Non è nevrosi nè paura ma "cicatrice vestibolare".

Occorre lavorare anche su essa, come? Cercando di non farla neanche formare nei nostri circuiti di memoria, aggredendo sin dalle prime crisi di vera vertigine il sintomo sul nascere ed evitando passi falsi nelle prime fasi del nostro recupero funzionale.
Se invece la cicatrice vestibolare è già in noi cercando di conoscere quei piccoli segni che, rievocando in noi la terribile esperienza vertiginosa, attivano "a cascata" una grande sintomatologia vertiginosa che non ha ragion d'essere.

La semiotica medica infatti distingue il segno clinico, osservato dal medico quale potrebbe essere nel nostro caso la presenza di un'andatura verso destra, dal sintomo che è solo ed esclusivamente ciò che riferisce il paziente.

Affrontare il tema memoria ed emozione ci fa comprendere quanto importante sia i sistema dell'equilibrio per il nostro benessere anche psichico e, per contro, ci evidenzia tutte le influenze che il sistema nervoso centrale ha sullo stesso sistema e come questa possa essere causa di errori diagnostici, terapeutici e rieducativi.

Dottor Aldo Messina